Uma análise sobre o recente estudo de revisão Lancet

Por Brant Cebulla (Vitamin D Council) – Um novo estudo saiu na revista The Lancet e library-2nd-floor-620x410temos recebido muitos e-mails nos solicitando abordá-lo. O estudo é este:

Autier P, Boniol M, Pizot C, Mullie P. Vitamin D status and ill health: a systematic review. The Lancet Diabetes & Endocrinology 06 December 2013

O tipo de estudo foi uma revisão, de modo que isso não é uma pesquisa primária, mas uma pesquisa preferencialmente secundária que classifica e reúne todas as pesquisas publicadas até agora.

Embora o título do trabalho afirme que tenha sido uma revisão sistemática, não é exatamente uma revisão sistemática no sentido clássico da medicina baseada em evidências. As revisões sistemáticas abordam uma questão específica (chamada uma questão PICO), perguntando como uma exposição (como a vitamina D) diz respeito a um resultado (como o câncer) ou resultados (como o câncer e as doenças cardiovasculares, etc.) Não é isso que este trabalho fez, não há nenhuma questão ou questões PICO claramente definidas.

O que este estudo fez foi recolher todos os estudos prospectivos no período em que analisaram a  relação entre da vitamina D para uma doença. E coletaram todos os ensaios clínicos randomizados até o momento que analisaram a relação da vitamina D para uma doença. Assim, eles examinaram estudos que cobriam uma infinidade de doenças. Eles queriam saber o seguinte:

  • Que tipo de resultados os estudos prospectivos demonstram? Os estudos prospectivos são observacionais, ensaios não controlados.
  • Que tipo de resultados os ensaios clínicos randomizados demonstram?
  • Existe uma diferença entre o que estes estudos observacionais estão demonstrando e o que os ensaios clínicos randomizados estão demonstrando?
  • Se há uma lacuna, por que há uma lacuna? Podemos desenvolver uma hipótese de porque há uma lacuna?

Então, eles procuraram no PubMed e Embase por coortes prospectivos e ensaios clínicos randomizados. Eles tinham vários critérios para dever ou não incluir um estudo em suas análises. Um dos critérios notáveis de inclusão ​​para os estudos controlados foi de que os ensaios tiveram que usar doses de pelo menos 2.000 UI de vitamina D e os participantes tiveram que iniciar abaixo de um nível de 20 ng/ml antes de começarem o ensaio.

Ao todo, eles encontraram 290 estudos prospectivos e 172 ensaios clínicos randomizados.

Aqui está o que eles constataram:

  • Em geral, os estudos de coorte prospectivos mostraram resultados mais robustos que os ensaios clínicos randomizados.
  • Muitas doenças específicas nas quais os estudos prospectivos mostraram promessas, não tiveram o mesmo tipo de promessa e provas dos ensaios clínicos randomizados.
  • Os ensaios clínicos randomizados foram geralmente considerados falhos por sua falta de melhora significativa nos resultados alvos. Para dar um exemplo arbitrário, se um ensaio clínico randomizado avaliou 15 resultados diferentes (como múltiplos marcadores de saúde cardiovascular, por exemplo) e só tinham 3 melhorias significativas de resultados, a posição geral dos autores foi a de que a vitamina D não tenha sido benéfica (mais sobre isso adiante).
  • O tipo de resultado em ensaios clínicos randomizados que melhor combinou os resultados dos estudos de coorte prospectivos foi a mortalidade por todas as causas. Em outras palavras, estudos randomizados controlados em geral mostram que a vitamina D proteja contra a mortalidade por todas as causas, assim como estudos de coorte prospectivos o fazem.

Os pesquisadores concluíram que, visto que os ensaios clínicos randomizados não combinam perfeitamente com os estudos prospectivos, então, a deficiência de vitamina D deva ser associada às doenças via causalidade reversa ou fatores de confusão. Um exemplo de causalidade reversa é a seguinte:

  • A deficiência de vitamina D não causa a depressão, a depressão provoca deficiência de vitamina D porque faz com que as pessoas fiquem dentro de casa.

Um exemplo de um fator de confusão:

  • A deficiência de vitamina D não causa a depressão, a falta de exposição aos raios UV provoca depressão e a falta de exposição aos raios UV provoca deficiência de vitamina D.

Os exemplos acima são exemplos arbitrários, então por favor não tome as declarações como sendo necessariamente verdadeiras.

Embora poderia ser o caso de que a deficiência de vitamina D seja uma vítima da inversão de causalidade ou de fatores de confusão e as intervenções da vitamina D não previnam ou tratem algumas doenças, nós não estamos no ponto em as pesquisas façam estas considerações. Aqui está o porquê:

Até o momento, estudos randomizados controlados têm sido quase sempre pequenos e exploratórios. Nós não sabemos exatamente como a vitamina D afeta o corpo. Acreditamos que não estamos muito provavelmente recebendo o suficiente, mas como isso nos afeta, ainda estamos tentando descobri-lo.

Uma vez que os ensaios clínicos randomizados que estabelecemos até a data são em sua maioria exploratórios, nossos ensaios sempre parecem falhos, em certo ponto. Não temos certeza de que tipo de marcadores a vitamina D vai afetar, por isso listamos muitos marcadores como os resultados que nos interessam. Nestes ensaios, quando a vitamina D só melhora de 20% dos marcadores, alguns pesquisadores dizem que a vitamina D não é boa. Outros pesquisadores diriam: “Nós descobrimos que marcadores da vitamina D são bons para”.

Esses tipos de ensaios exploratórios randomizados controlados têm aberto caminho para grandes ensaios clínicos controlados agora finalmente em curso. Estes ensaios incluem:

Nome Local Participantes Quantidade de vitamina D Desfechos Ano dos resultados
VITAL EUA 20.000 2.000 UI/dia Câncer e doenças cardíacas 2017
FIND Finlândia 18.000 1.600 UI ou 3.200 UI/dia Câncer, doenças cardíacas e diabetes 2020
VIDAL Reino Unido 20.000 60.000 UI/mês Longevidade e outros 2020

Quando estes ensaios se concluírem, vamos estar em melhores condições para comparar estudos de coorte prospectivos e ensaios clínicos randomizados. Mas não até então. A razão é que esses ensaios muito maiores terão dados suficientemente robustos analisando resultados mais simples, mais clínicos, como a incidência de câncer, a incidência de acidente vascular cerebral, ao invés de apenas analisar marcadores de saúde.

E somente pelo fato dos ensaios clínicos randomizados não demonstraram resultados robustos, como estudos prospectivos têm demonstrado, não significa que não devam haver quaisquer “novas dúvidas” sobre a vitamina D. É provável que nem todos os ensaios clínicos randomizados irão demonstrar os mesmos benefícios da vitamina D como estudos prospectivos o fazem. Se os estudos randomizados controlados falharem por nove em cada dez doenças, você não tomaria vitamina D? Não, você ainda o faria, para a prevenção ou tratamento contra cada décimo de doenças.

O argumento para a suplementação e bons hábitos de exposição solar sempre foi de que os caçadores-coletores têm muito mais elevados níveis de vitamina D que aqueles que vivem em países desenvolvidos. A lógica não é baseada em resultados de evidências observacionais. Esta continua a ser a lógica por trás do público em prol da vitamina D até que os grandes ensaios clínicos controlados anteriores sejam publicados em 5 a 10 anos.

Por fim, se você entrar em um debate sobre o mérito deste trabalho com amigos ou colegas, não deixe que te digam esta foi uma revisão sistemática bem concebida! Como mencionado no início, esta revisão não tem uma questão PICO, sua metodologia para a busca de estudos não foi completa porque não usou todos os termos de busca que precisavam para a vitamina D. Como resultado, Eu já percebi que eles não incluem um pequeno estudo randomizado controlado muito promissor por Derakhshandi H et al sobre a esclerose múltipla e vitamina D . Para um mais completo e abrangente termo de pesquisa, veja o nosso post sobre a metodologia aqui.

Tradução Vitamina D – Brasil

Fonte Vitamin D Council

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Um comentário sobre “Uma análise sobre o recente estudo de revisão Lancet

  1. Pingback: Os 20 melhores estudos científicos sobre a vitamina D de 2013 | Vitamina D – Brasil

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